¿Qué es un contrato de capitalización?

Un contrato capitalizado es un plan de atención médica que permite pagar una tarifa fija a cada paciente que cubre. En virtud de un contrato de capitalización, una HMO o una organización de atención administrada paga una cantidad fija de dinero a sus miembros al proveedor de atención médica. Los contratos de capitación también se conocen como acuerdos de capitación, contratos de capitación y contratos de capitalización de atención administrada.

Explicación de los contratos de capitalización

Dentro de un contrato capitalizado, se paga una cantidad fija de dólares por mes al proveedor de atención médica para que atienda a los pacientes, independientemente de la cantidad de tratamientos o la cantidad de horas que el médico o la clínica atienda al paciente. El acuerdo es que el proveedor recibirá un pago de apartamento predeterminado por adelantado por mes. Ya sea que el paciente necesite o no servicios en un mes determinado, el proveedor seguirá recibiendo la misma tarifa. Cuanto más tratamiento necesita un paciente, menos dinero gana un proveedor de salud por tratamiento.

Tradicionalmente, los pagadores de proveedores de atención médica reembolsan los costos de los servicios prestados o la cantidad de servicios prestados. Sin embargo, los nuevos tipos de planes de atención médica están pasando de pagar por volumen a pagar por valor, incorporando el costo, los resultados de salud del consumidor y la experiencia del consumidor, con tasas de capitación basadas en el desempeño al “último” de la escala.

Los contratos de atención médica de tipo capitación se crearon con el objetivo de crear mejores incentivos para la eficiencia, el control de costos y la atención preventiva en la atención médica. Como la mayoría de las personas inscritas en un plan de salud nunca usarán los servicios en un mes determinado, los acuerdos de capitación naturalmente deben equilibrar los usuarios de alta frecuencia con los miembros del plan que usan solo una pequeña cantidad o no usan atención médica todos los meses. Además, debido a que el médico, el hospital o el sistema de salud es responsable de la salud del miembro registrado independientemente de su costo, teóricamente, la capitación alienta al proveedor de atención médica a concentrarse en los exámenes de salud (mamografías, frotis de Papanicolaou, pruebas de PSA), inmunizaciones, atención prenatal atención médica y otros cuidados preventivos que ayudarán a mantener saludables a los miembros del plan y depender menos de especialistas costosos.

Ejemplo de contrato de capitalización

Considere un contrato de capitalización emitido por ABC Company que podría pagarle a un médico $ 100 al mes por cada paciente que cubra en XYZtown. Si la Compañía ABC tiene 200 pacientes con un médico, su práctica recibirá $ 20,000 por mes. No importa si los pacientes realmente ven al médico o no. Por otro lado, el médico solo recibe $ 100 por mes, por paciente, sin importar cuántas veces un paciente en particular decida ver al médico.