¿Qué es el fraude a Medicare y Medicaid?
El fraude a Medicare y Medicaid se refiere a prácticas ilegales destinadas a obtener pagos injustamente altos de programas de atención médica financiados por el gobierno.
Conclusiones clave
- Los profesionales médicos, los centros de atención médica, los pacientes y otros pueden cometer fraude a Medicare y Medicaid que les permite ser una de estas partes.
- Los ejemplos comunes de fraude incluyen la facturación por servicios no brindados, realizar pruebas innecesarias y recibir beneficios cuando no es elegible.
- Las Unidades de Control de Fraudes contra Medicaid, o MFCU, operan en 49 estados y el Distrito de Columbia para proporcionar investigación y supervisión relacionadas con posibles fraudes.
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Medicare vs. Seguro de enfermedad
Comprensión del fraude a Medicare y Medicaid
Los profesionales médicos, los centros de atención médica, los pacientes o los participantes del programa y las partes externas pueden fingir ser una de estas partes y cometer fraude a Medicare y Medicaid.
Hay muchos tipos de fraude a Medicare y Medicaid. Los ejemplos comunes incluyen:
- Facturación de servicios no prestados, en forma de roaming y facturación mejorada.
- Realizar pruebas innecesarias o dar referencias innecesarias, conocido como ping-pong.
- Los servicios generalmente se cobran por separado a una tarifa de paquete, conocida como desagregación.
- Abuso o maltrato de pacientes.
- Proporcionar beneficios para los que los pacientes o participantes que los reciben no son elegibles, mediante fraude o engaño, o mediante informes incorrectos de activos, ingresos u otra información financiera.
- Presentar reclamaciones de reembolso a las que el reclamante no tiene legítimo derecho.
- El robo de identidad promete obtener servicios pretendiendo ser elegible para los servicios.
Los desafíos de combatir el fraude a Medicare y Medicaid
El fraude a Medicare y Medicaid es una pérdida de miles de millones de dólares en un sistema que ya es costoso de mantener. Los departamentos que supervisan estos programas tienen miembros del personal interno que tienen la tarea de monitorear las actividades para detectar signos de fraude. Además, también hay auditores externos responsables de revisar los patrones de reclamos sospechosos.
Las entidades que proporcionan investigación y supervisión relacionadas con posibles fraudes incluyen las Unidades de Control de Fraudes contra Medicaid, o MFCU, que operan en 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU.La mayoría de las MFCU operan como parte de la oficina del Fiscal General en ese estado y deben ser independientes y estar separadas de la oficina estatal de Medicaid.
En un esfuerzo por ayudar a prevenir el fraude por robo de identidad, Medicare implementó un nuevo programa en la primavera de 2018. A partir de abril de 2018, los participantes de Medicare comenzaron a recibir nuevas tarjetas de identificación que incluyen un número de Medicare en lugar del número de seguro social. .
Detectar y prevenir el fraude es una prioridad importante para las personas y los departamentos que supervisan estos programas críticos. Los fondos desperdiciados perdidos debido al fraude y otras parcelas ilegales representan recursos que podrían usarse para apoyar a los participantes que realmente necesitan ayuda.
Ley CARES 2020
El 27 de marzo de 2020, el presidente Trump promulgó la ley de un paquete de estímulo de emergencia de 2 billones de dólares llamado Ley CARES (Ayuda, Alivio y Seguridad Económica por Coronavirus). Amplía la capacidad de Medicare para cubrir el tratamiento y los servicios para los afectados por COVID-19. La Ley CARES también:
- Aumenta la flexibilidad de Medicare para cubrir los servicios de telesalud.
- Autoriza la certificación de Medicare para servicios de salud en el hogar por parte de asistentes médicos, profesionales de enfermería y especialistas de enfermería certificados.
- Aumenta los pagos de Medicare por estadías en el hospital y equipo médico permanente relacionado con COVID-19.
Para Medicaid, la Ley CARES aclara que los estados que no se expanden pueden utilizar el programa Medicaid para cubrir los servicios relacionados con COVID-19 para adultos sin seguro que calificarían para Medicaid si el estado optara por la expansión. Otras poblaciones con cobertura limitada de Medicaid son elegibles para la cobertura bajo esta opción estatal.
