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¿Qué es un límite agregado?

Un tope agregado es un máximo que una aseguradora reembolsará al asegurado por todas las pérdidas cubiertas durante un período de tiempo fijo, generalmente un año.

Las pólizas de seguro suelen fijar límites a las reclamaciones individuales y al conjunto de reclamaciones. Por ejemplo, si el límite de cobertura total anual de una empresa es de $ 20 millones y se presentan reclamaciones por un total de $ 25 millones en un período de póliza, la compañía de seguros solo pagará $ 20 millones.

Los planes de seguro médico a menudo tienen límites agregados.

Esta es una cláusula contractual y también puede denominarse límite agregado general.

Conclusiones clave

  • Un límite agregado limita la cantidad total que una aseguradora pagará a un titular de póliza durante un período de tiempo determinado.
  • Las pólizas de seguro a menudo imponen límites a la cantidad de reclamaciones individuales y las reclamaciones totales reembolsadas.
  • Algunas empresas compran un seguro de limitación de pérdidas además de sus planes regulares para cubrir cualquier pérdida catastrófica.

Comprender el límite agregado

Como se señaló, las pólizas de seguro a menudo establecen límites sobre el monto pagado en un reclamo individual y el monto total pagado al titular de la póliza durante un año.

Por ejemplo, una póliza de responsabilidad puede tener un límite de $ 25,000 por reclamo y un límite agregado de $ 100,000. Si el asegurado hace un reclamo individual de $ 50,000, la compañía de seguros paga solo $ 25,000, el límite por reclamo, aunque está por debajo del límite agregado. El límite total ahora es de $ 75,000. Un segundo reclamo de $ 50,000 en el mismo período da como resultado un pago adicional de $ 25,000 y un límite agregado reducido de $ 50,000. Después de alcanzar el límite agregado, la aseguradora no paga ningún reclamo adicional durante el período de la póliza.

Una póliza de seguro puede tener «sublímites». Es decir, las reclamaciones pueden contener límites para un tipo específico de pérdida, como daños por inundaciones o terremotos.

Límites agregados de atención médica

Como en el ejemplo anterior, las reclamaciones de planes de seguro médico a menudo se limitan a pagos de reclamaciones y las reclamaciones anuales son limitadas.

Una póliza también puede tener sublímites que limitan la cantidad reembolsada por ciertos tipos de pérdidas o daños.

Un plan dental familiar pagará una cantidad fija por cada empaste, limpieza o corona que requiera la familia. La póliza mantendrá un límite total anual por hogar para pagar las reclamaciones. Si el hogar excede el límite anual, deben pagar los costos de su bolsillo hasta el comienzo del próximo período de la póliza.

Hacer frente a los límites agregados

Algunos asegurados obtienen un seguro específicamente para cubrir cualquier pérdida catastrófica que exceda los límites agregados de sus pólizas regulares. Para costos adicionales, muchas aseguradoras ofrecen planes complementarios que brindan cobertura por encima del límite agregado del plan básico. Pueden tener un límite específico pero mucho más alto o ningún límite.

Los empleadores que financian planes de atención médica autofinanciados para los empleados pueden utilizar un seguro de limitación de pérdidas similar para protegerse contra reclamaciones catastróficas. En un plan de autofinanciamiento, el empleador paga las reclamaciones presentadas por sus empleados hasta un límite agregado. Esta política estándar puede dejar al empleador responsable de pagar de su bolsillo los gastos que excedan el límite total.

Se encuentra disponible una cobertura de limitación de pérdidas similar para las reclamaciones de compensación para trabajadores.

El empleador puede obtener una póliza de stop-loss que reembolsará al empleador la cantidad que exceda el límite total.