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¿Qué es un Gatekeeper?

Un guardián se refiere a los requisitos que deben cumplirse antes de que una persona pueda calificar para un plan de atención a largo plazo o una persona que supervisa el tratamiento de un paciente a través de una organización de mantenimiento de la salud (HMO).

Conclusiones clave

  • Un guardián puede determinar las necesidades que una persona necesita para calificar para un plan de atención a largo plazo.
  • También puede referirse a alguien que supervisa el tratamiento del paciente como parte de una HMO.
  • Un guardián médico puede ayudar a mantener bajos los costos, pero también puede dar lugar a opciones limitadas para los consumidores.

Cómo funciona un portero

Un guardián puede referirse a una persona o los requisitos que deben cumplirse antes de que una persona pueda recibir pagos de su plan de seguro de atención a largo plazo. Estos estándares esenciales se denominan guardianes porque son la puerta de enlace entre el individuo y los pagos de la póliza. Para recibir los beneficios del plan, una persona primero debe calificar según los requisitos de la póliza.

Pero un portero también puede referirse a una persona. En este caso, un guardián en el campo del seguro médico describe a la persona a cargo del tratamiento del paciente. Cualquiera que obtenga cobertura de seguro médico a través de un plan de organización de mantenimiento de la salud (HMO), se le asigna un guardián o se le permite elegir uno.

Consideraciones Especiales

En algunos casos, se indica al socio asegurado que seleccione un médico de atención primaria de una lista, que es el guardián del paciente. En los casos de HMO tradicionales, el médico de atención primaria es automáticamente el guardián de la atención médica general del paciente, desde la aprobación de pruebas y tratamientos hasta la emisión de referencias para atención especializada dentro de la red del plan. Los guardianes son una característica común de los sistemas de gestión de la atención de la salud pública, como en el Reino Unido y Escandinavia.

En teoría, la posición del guardián podría pensarse como una forma de ayudar al paciente a administrar su atención dentro del sistema, ya que es posible que el paciente no esté al tanto de todas las complejidades, reglas y regulaciones vigentes, por lo que el uso de un guardián puede ayudar con el proceso. Sin embargo, la puerta fue criticada.

Ventajas y desventajas de Gatekeeper

Algunos de los supuestos beneficios de usar un guardián médico incluyen mantener bajos los costos de atención médica al evitar pruebas e intervenciones innecesarias al tener un profesional médico a cargo y sin atención secundaria.

Por otro lado, se ha informado que algunas de las desventajas de usar un guardián médico ya que los médicos sienten que están actuando más como administradores que como proveedores que brindan tratamiento, así como también preocupaciones sobre los proveedores de atención primaria que se niegan o limitan las derivaciones con el fin de Mantenga baja la carga de sus pacientes, por lo que los pacientes se sienten limitados en sus opciones de atención médica.