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Seguros/ Health Insurance

Portero

Hay muchas industrias en las que los guardianes son esenciales. Los guardianes son personas o políticas que actúan como una puerta de enlace entre ellos, controlando el acceso de un punto a otro. Pueden denegar, controlar o retrasar el acceso a los servicios. O también se pueden utilizar para supervisar cómo se realiza el trabajo y si cumple con ciertos estándares.

La industria de la salud es un área en la que se utilizan habitualmente porteros. Pero, ¿qué hacen exactamente? ¿Y en qué áreas de la industria trabajan? En este artículo, definimos el término guardián, sus roles en el seguro médico y la atención a largo plazo, así como algunas de las críticas que se les hacen.

Conclusiones clave

  • Los guardianes se utilizan en los seguros de salud y en los planes de atención a largo plazo.
  • Los médicos de atención primaria generalmente se consideran guardianes en el tratamiento de pacientes en el seguro de salud.
  • En el cuidado a largo plazo, los guardianes son requisitos antes de que uno tenga que pagar sus planes de seguro.

¿Qué es un Gatekeeper?

El término portero tiene dos definiciones. Uno se utiliza para describir los roles de las personas en el sector de los seguros de salud, mientras que el otro se refiere a los planes de atención a largo plazo.

Cuando se utiliza para el seguro médico, el término guardián describe a la persona a cargo del tratamiento del paciente. A cualquier persona que reciba cobertura de seguro médico en forma de un plan de atención administrada, específicamente un plan de organización de mantenimiento de la salud (HMO), se le asigna un guardián o se le permite elegir uno. En algunos casos, se indica al socio asegurado que seleccione un médico de atención primaria de una lista, que es el guardián del paciente.

El deber del guardián es principalmente gestionar el tratamiento de los pacientes. Esto significa que el portero se encarga de autorizar las derivaciones, hospitales y estudios de laboratorio del paciente. Cuando un paciente está enfermo o necesita ser derivado a un especialista, el paciente se comunica con el guardián, quien lo deriva a médicos y especialistas dentro de la red del plan.

Gatekeepers en el cuidado de la salud

El concepto del médico de atención primaria como guardián de los especialistas y otros recursos médicos, considerado una innovación de atención administrada en los Estados Unidos, se ha vuelto omnipresente en los últimos años. Su introducción va acompañada de una investigación patrocinada por el Reino Unido sobre las derivaciones de atención primaria. Esta investigación podría proporcionar información sobre cómo el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido da forma a la función de entrada de los médicos de cabecera.

Muchas personas consideran que la puerta de enlace es una forma eficaz de mantener bajos los costos al reducir las intervenciones de atención médica innecesarias. La atención médica de nivel primario y las pruebas y diagnósticos afiliados son, en promedio, más baratos que los servicios de atención secundaria y especializada. Se considera que los médicos de atención primaria están mejor informados que sus pacientes para saber dónde y cómo buscar atención especializada. Esta información beneficiará a la vía de atención del paciente a través de una búsqueda más eficaz de un proveedor de atención secundaria adecuado y cualitativo.

Un informe de 2015 comparó Austria, que no tiene una puerta de entrada, con los EE. UU., Donde se practica una puerta. Descubrió que los pacientes austriacos a menudo buscaban la ayuda de especialistas en comparación con los pacientes estadounidenses. El estudio mostró que el uso excesivo de las instalaciones de atención secundaria y terciaria conducía a la falta de sistemas para controlar las derivaciones de atención primaria a la atención secundaria y terciaria. Por otro lado, los pacientes austriacos informaron de una alta tasa de satisfacción con su sistema sanitario. El país también ha aumentado su capacidad hospitalaria para satisfacer la gran afluencia de necesidades de atención primaria.

Los recolectores no siempre son bienvenidos

Un estudio del sistema de salud holandés informó que los médicos de atención primaria sentían que estaban siendo entregados a los administradores cuando fueron colocados en la posición de guardianes.

Los médicos de atención primaria sienten que los administradores de pólizas de seguros de salud los reducen como administradores de entrada, según un estudio en los Países Bajos.

Esto planteó una pregunta porque la edad promedio de los pacientes atendidos por médicos de atención primaria estaba aumentando, aunque los pacientes ancianos y ancianos tenían más probabilidades de presentar una pluralidad de enfermedades médicas y requerían una atención médica más sólida. En un mecanismo de puerta tradicional, una persona anciana sería referida a una serie de especialistas, que son enfoques agotadores, lentos y potencialmente fragmentados para su atención médica. Un sistema de entrada ideal incluiría soluciones innovadoras, centros de competencias múltiples, clínicas con múltiples opciones de atención en el lugar y mejoras en la atención a pie.

En el sistema de salud británico, los médicos de cabecera, comparables a los médicos de atención primaria en los EE. UU., Son compensados ​​por sus servicios mediante tasas de capitación y / o cargos por servicio, lo que crea una competencia de mercado para los pacientes.También crea una situación en la que podrían, si un médico de cabecera entrega rápidamente a los pacientes a un especialista. perder algo por su financiación. Por otro lado, si un médico de cabecera es demasiado cuidadoso o reservado para derivar pacientes a especialistas, el paciente puede sentirse denegado el acceso a la atención médica secundaria.

Seguro de cuidados a largo plazo

Para el cuidado a largo plazo, los guardianes no son personas. En cambio, son requisitos que deben cumplirse antes de que una persona pueda recibir pagos de su plan de seguro de atención a largo plazo.

La mayoría de las pólizas de seguro de atención a largo plazo requieren que la atención a largo plazo sea médicamente necesaria en caso de enfermedad o lesión. Como resultado, muchas empresas realizan sus propias evaluaciones para determinar si se cumple con este estándar y, en ocasiones, infringen a los médicos de los pacientes. Algunas políticas requieren que el paciente no pueda realizar una determinada cantidad de actividades diarias por sí solo, como nadar, caminar, vestirse y comer.

La línea de base

Hay aspectos positivos y negativos de una puerta de enlace, tanto para el sistema sanitario como para los pacientes individuales. Claramente, se necesitan mejoras para permitir una comunicación flexible y fácil entre los proveedores de atención en el punto de entrada. Un médico de cabecera debe poder consultar rápidamente a un especialista para confirmar o eliminar las preocupaciones clínicas, y un especialista debe poder enviar instrucciones detalladas al médico con respecto a las posibles medidas de seguimiento.