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¿Qué es una prima de seguro médico?

Una prima de seguro médico es un pago inicial realizado en nombre de una persona o familia para mantener activa su póliza de seguro médico. Las primas generalmente se pagan mensualmente cuando se compran en el mercado único, aunque las personas que obtienen un seguro a través de su empleador generalmente pagan su parte de la prima mediante deducciones de nómina. Además de la prima, es posible que los consumidores tengan que pagar costos de bolsillo (deducciones, copagos y garantía de dinero) cuando busquen atención médica.

Conclusiones clave

  • Cuando todos los demás factores son iguales, los planes con una prima más alta tienden a tener costos de bolsillo más bajos que otros planes de la misma aseguradora.
  • Los planes con deducibles altos con una prima mensual más baja pueden ser más baratos en general si usted o sus dependientes cubiertos necesitan atención médica.
  • Si no califica para un seguro médico a través del trabajo, puede calificar para la cobertura subsidiada por el gobierno a través de Medicaid o planes vendidos en un intercambio de atención médica.
  • Las personas de 65 años o más suelen pagar primas mucho más bajas a través de Medicare que las que pagarían por las pólizas vendidas en el mercado único.

Comprensión de la prima del seguro médico

Las primas del seguro médico son los gastos que paga, generalmente mensualmente, para mantener su póliza. Si deja de pagar su prima, la aseguradora eventualmente liberará su cobertura de atención médica.

Las primas no son el único costo en el que incurre al obtener atención médica. Incluso después de haber pagado su tarifa mensual, es posible que deba pagar los gastos de su bolsillo según la cantidad y el tipo de atención que reciba. Éstos incluyen:

  • Deducibles: El monto de la factura médica que debe pagar antes de que su seguro comience a pagar las reclamaciones.
  • Copias: Cantidad fija que debe pagar por gastos como visitas al médico y medicamentos recetados en el momento del servicio. El proveedor de seguros paga el resto o una parte.
  • Coaseguro: Porcentaje de la factura médica que debe pagar, incluso después de haber deducido su deducible. La aseguradora paga el resto de la factura restante.

El tamaño de estos límites de gastos de bolsillo generalmente varía de un plan de seguro a otro. La misma aseguradora puede tener diferentes niveles de plan. Por lo general, cuanto más alto sea el costo de su prima, menos costos de bolsillo incurrirá.

Los planes también tienen un desembolso máximo anual. Una vez que se alcanza esa cantidad, ya no tiene que pagar dinero ni copias por los gastos médicos cubiertos en los que incurra.

Consideraciones Especiales

Muchos empleadores ofrecen seguro médico como parte de su paquete de beneficios y, por lo general, pagan parte de la prima a sus trabajadores. Una de las razones por las que hacen esto es para cumplir con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), que requiere que los empleadores con 50 o más trabajadores a tiempo completo brinden una cobertura que cumpla con los valores mínimos y los requisitos de asequibilidad. Las empresas que no cumplen se enfrentan a importantes sanciones monetarias.

Según una encuesta realizada por la Asociación para la Gestión de Recursos Humanos, el 20% de los empleadores informaron que sus beneficios relacionados con la salud continúan aumentando, con costos tan altos como $ 15,000 por empleado en 2020. Es posible que los costos de atención médica sean muy altos. más alto para los individuos. no recibe un subsidio de prima del empleador; si no trabajan o porque no tienen seguro en el trabajo.

Las personas de ingresos bajos y medios tienen pocas opciones sin la cobertura del empleador para reducir sus primas. Una es verificar si califican para Medicaid, un programa federal administrado por el estado que generalmente ofrece primas más bajas que las que se venden en el mercado único. Más de dos tercios de los beneficiarios reciben atención a través de planes de atención administrada que tienen un contrato con su estado, según el Fundación de la familia Kaiser. Otros reciben atención médica en base a pago por servicio.

Incluso si gana demasiado para calificar para Medicaid, también puede calificar para un crédito fiscal para la prima o subsidios del gobierno, si compra planes de intercambio de seguro médico y cumple con los requisitos de ingresos. Para calificar para el alivio, probablemente necesitará un ingreso por debajo del 400% de la línea de pobreza federal.

Para los adultos mayores de 65 años, Medicare utiliza los ingresos de los impuestos sobre la nómina para brindar una opción más asequible que la que los miembros de este grupo de edad encontrarían normalmente en el mercado privado. La mayoría de los beneficiarios no pagan prima por la Parte A de Medicare, que cubre los costos hospitalarios. En 2021, la prima mensual estándar para la Parte B, la parte que reembolsa los servicios y suministros médicos, es de $ 148.50 por mes y el deducible anual es de $ 203.Ese costo puede ser mayor o menor, dependiendo de sus ingresos y de si recibe beneficios del Seguro Social.

Ejemplo de prima de seguro médico

Suponga que está comprando un seguro médico en el mercado único porque su empleador no ofrece cobertura como parte de su paquete de beneficios. XYZ Insurer tiene dos planes.

El primer plan tiene una prima mensual de $ 800 con un deducible anual de $ 1,000 y un efectivo fijado al 20%. El segundo plan ofrecido por XYZ tiene una prima mensual de solo $ 400, pero un deducible más alto de $ 5,000 y una garantía en efectivo del 30%.

La primera opción le costará el doble de primas. En consecuencia, si incurre en muy pocos gastos médicos durante el año, sus gastos médicos serán más costosos que si compra un segundo plan.

Sin embargo, es posible que desee tener ese primer plan si visita un hospital durante la noche o necesita varios viajes al consultorio del médico durante el año. Una vez que pague los primeros $ 1,000 en gastos médicos cubiertos, su plan pagará el 80% de los costos restantes hasta que alcance el desembolso máximo. Sin embargo, tenga en cuenta que aún será responsable de pagar el 20% en efectivo.

Una ventaja de los planes de salud con deducibles altos, que vienen con primas más bajas, es que le permiten pagar los gastos de su bolsillo a través de una cuenta de ahorros para la salud (HSA). Las contribuciones a la HSA están libres de impuestos y también lo son los retiros, siempre que se utilicen para gastos médicos calificados. Para 2020 y 2021, los planes individuales con un deducible superior a $ 1,400 y los planes familiares con un deducible de al menos $ 2,800 califican como planes de salud con deducible alto.