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¿Qué es la relación de costo médico (MCR)?

El índice de costos médicos (MCR), también conocido como índice de pérdidas médicas, es una métrica utilizada en la industria de seguros de salud privados. El índice se calcula dividiendo el total de gastos médicos pagados por una aseguradora por el total de primas de seguro que ha cobrado. Un índice más bajo probablemente indica una mayor rentabilidad para la aseguradora, ya que indica que queda una mayor cantidad de primas después de pagar las reclamaciones de seguros a los clientes.

Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), las aseguradoras deben asignar el 80% o más de sus primas de seguro a los gastos médicos de los clientes u otros servicios que mejoran la atención médica.Las aseguradoras que no cumplan con este estándar deben devolver los fondos excedentes a los consumidores. Estos reembolsos ascendieron a casi $ 2.46 mil millones en 2019, según las cifras presentadas hasta el 16 de octubre de 2020.

Conclusiones clave

  • El índice de costos médicos (MCR) es una métrica que se utiliza para estimar la rentabilidad de las compañías de seguros médicos.
  • Consiste en las reclamaciones que pagan divididas por las primas que cobran.
  • La ACA requiere que las aseguradoras gasten al menos el 80% de las primas en atención médica, mientras que reembolsan a los consumidores cualquier excedente requerido.

Cómo funciona la relación de costos médicos (MCR)

Las aseguradoras médicas cobran primas a los clientes a cambio de asumir la responsabilidad de financiar futuras reclamaciones de seguros médicos. La aseguradora reinvierte las primas que recauda generando un retorno de la inversión. Para ser rentable, la aseguradora debe cobrar primas y generar retornos de inversión que excedan los reclamos hechos contra su póliza y costos fijos.

Una métrica clave que monitorean las compañías de seguros es el índice de costos médicos (MCR). Esta métrica consiste en el total de reclamaciones por gastos médicos pagados dividido por el total de primas cobradas. Expresado como porcentaje, una cifra más alta indica una menor rentabilidad, ya que una gran proporción de las primas de cobranza se desvía para financiar las reclamaciones de los clientes. Por el contrario, un número más bajo indica una mayor rentabilidad, ya que muestra que quedan primas sustanciales después de que se han cubierto todas las reclamaciones.

Las principales empresas de salud utilizan el MCR para asegurarse de que cumplen con las regulaciones y cumplen con sus requisitos fiscales.

Las compañías de seguros que venden planes grandes (por lo general, más de 50 empleados asegurados) deben gastar al menos el 85% de las primas en atención médica. Esto significa que su MCR no puede ser inferior al 85%. Las aseguradoras que se dirigen a pequeños empleadores y planes individuales deben gastar al menos el 80% de las primas en atención médica, lo que significa que su MCR no es inferior al 80%. El 20% restante puede destinarse a gastos administrativos, generales y de marketing. Esta división entre gasto sanitario y gasto no sanitario se denomina regla 80/20.

Si una aseguradora genera un MCR por debajo del umbral del 80% u 85%, las primas adicionales deben reembolsarse a los clientes. Esta regulación fue introducida en 2010 por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Un ejemplo del mundo real de la relación de costos médicos (MCR)

Considere el caso de XYZ Insurance, una hipotética compañía de seguros médicos. En su año fiscal más reciente, XYZ recaudó $ 100 millones en primas y pagó $ 78 millones en reclamos de clientes, lo que resultó en un MCR del 78%. Con esos números, XYZ se consideraría una operación rentable en comparación con la mayoría de las otras aseguradoras médicas.

Sin embargo, según las reglas de la ACA, los 2 puntos porcentuales de las primas XYZ adicionales cobradas por encima del umbral del 80% deben reembolsarse a los clientes o dirigirse a otros servicios de atención médica.Estos reembolsos ascendieron a casi $ 2.46 mil millones en 2019, según las cifras presentadas hasta el 16 de octubre de 2020, en comparación con $ 706.7 millones dos años antes.