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¿Qué es el seguro agregado de limitación de pérdidas?

El seguro de tope de pérdida agregado es una póliza diseñada para limitar la cobertura de reclamos (pérdidas) a una cantidad específica. Esta cobertura garantiza que las reclamaciones catastróficas (stop-loss específico) o las reclamaciones múltiples (stop-loss agregado) no agoten las reservas financieras de un plan de autofinanciamiento. El stop-loss agregado protege al empleador contra reclamos más altos de lo esperado. Si las reclamaciones totales exceden el límite agregado, la aseguradora cubre las reclamaciones de limitación de pérdidas o reembolsa al empleador.

Conclusiones clave

  • El seguro de tope de pérdidas agregado está diseñado para financiar a un empleador que financia el plan de salud de sus empleados con pagos por reclamos más altos de lo esperado.
  • El seguro de limitación de pérdidas es similar al seguro de deducible alto, y el empleador sigue siendo responsable de los reclamos que estén por debajo del monto del deducible.
  • El deducible o adjunto para el seguro de tope de pérdida agregado se calcula en función de una serie de factores que incluyen el valor estimado de las reclamaciones por mes, el número de empleados registrados y un multiplicador de adjunto de tope de pérdida que es aproximadamente el 125% de las reclamaciones previas. generalmente estimado.

Comprensión del seguro de tope de pérdidas agregado

Se mantiene un seguro de tope de pérdidas agregado para los planes de seguro autofinanciados en los que un empleador asume el riesgo financiero de proporcionar beneficios de atención médica a sus empleados. En términos prácticos, todos los reclamos son presentados por empleadores autofinanciados tal como se presentan en lugar de pagar una prima fija a una compañía de seguros por un plan totalmente asegurado. El seguro de limitación de pérdidas es como comprar un seguro con deducibles altos. El empleador sigue siendo responsable de los costos de reclamación por debajo del monto deducible.

El seguro de limitación de pérdidas es diferente del seguro normal de beneficios para empleados. El stop-loss solo cubre al empleador y no brinda ninguna cobertura directa a los empleados y participantes del plan de salud.

Cómo se usa el seguro de tope de pérdidas agregado

Los empleadores utilizan un seguro agregado de limitación de pérdidas como cobertura del riesgo frente al alto valor de las reclamaciones. El seguro de stop-loss agregado viene con un nivel máximo de reclamaciones. Cuando se excede un umbral superior, el empleador ya no está obligado a realizar pagos y puede recibir algunos reembolsos.

El seguro de tope de pérdida agregado se puede agregar a un plan de seguro existente o se puede comprar de forma independiente. El umbral se calcula en función de un cierto porcentaje de los costos proyectados (conocidos como puntos de conexión), aproximadamente el 125% de las reclamaciones proyectadas para el año.

El umbral de stop-loss agregado suele ser variable y no fijo. Esto sucede porque el umbral varía como porcentaje de los empleados registrados de un empleador. El umbral variable se basa en un factor de emisión agregado que es un componente importante en el cálculo de un nivel de stop-loss.

Al igual que con los planes con deducibles altos, la mayoría de los planes stop-loss tendrán primas relativamente bajas. Esto se debe a que se espera que el empleador cubra más del 100% del valor de las reclamaciones que reciba.

Según la Encuesta de Beneficios de Salud para Empleadores de Henry J. Kaiser Family Foundation 2018, las aseguradoras ahora ofrecen planes de salud con una opción de autofinanciamiento para empleadores pequeños o medianos; Estos planes de salud incorporan un seguro stop-loss con puntos de bajas emisiones.

Cálculos agregados del seguro de limitación de pérdidas

El adjunto agregado de un plan stop-loss se calcula de la siguiente manera:

Paso 1

El empleador y el proveedor de seguros de limitación de pérdidas estiman el valor promedio en dólares de las reclamaciones que un empleado espera por mes. Este valor dependerá de la estimación del empleador, pero a menudo está entre $ 200 y $ 500 por mes.

Paso 2

Suponga que el plan de stop-loss utiliza un valor de $ 200. Este valor se multiplicaría por el multiplicador de adjunto de stop-loss que suele estar entre el 125% y el 175%. Utilizando una estimación de reclamación de $ 200 y un multiplicador de emisión de límite de pérdidas de 1,25, el deducible mensual sería de $ 250 por mes por empleado ($ 200 x 1,25 = $ 250).

Paso 3

Luego, esta deducción debe multiplicarse por la inscripción al plan del empleador para el mes. Suponiendo que un empleador tiene 100 empleados en el primer mes de cobertura, su deducible total sería de $ 25,000 para el mes ($ 250 x 100).

Paso 4

La inscripción puede variar por mes. Debido a la variación en la inscripción, la cobertura total de stop-loss puede ser deducible mensual o deducible anualmente.

Paso 5

Con un deducible mensual, la cantidad que debe pagar un empleador puede cambiar cada mes. Con un deducible anual, la cantidad que el empleador debe pagar se resumiría para el año y, por lo general, se basaría en estimaciones del mes inicial de cobertura. Muchos planes de detención de pérdidas ofrecerán un deducible anual que es ligeramente más bajo que la suma de las deducciones durante 12 meses.